おいしいソフトのお店　ドリドム（doridomu.com & net）

下記の用紙をプリントアウト、またはお手持ちの紙面に、必要事項をご記入下さい。

買取り承諾書
日付：
しめい（ひらがな）：
氏名（漢字）： 印
保護者氏名（未成年の方）：
ご住所：
お電話番号：
勤務先・学校名（任意）：
製品名（量が多い場合は別紙）：

　

　

　

　
振込み先（銀行名、支店名又は郵便局）：
口座（普通又は当座）：
口座番号：
口座名義人名：

ソフトハウスドリドム
電話049-224-1951
埼玉県川越市石原町2丁目8-2
埼玉県公安委員会許可第108-1513号・事務機商

＊＊　免許証又は保健証など身分を証明できる書類のコピーを添付して下さい。
尚、未成年の方は保護者のお名前と印鑑も必要になります。